ECG

ELEKTROKARDIOGRAFI

1. Pendahuluan :
Sebelum kita membahas mengenai penggunaan EKG, terlebih dahulu kita mengetahui sistem konduksi (listrik jantung) yang berperan dalam pencatatan pada EKG, yang terdiri dari :
a. SA Node ( Sino-Atrial Node )
Terletak dibatas atrium kanan (RA) dan vena cava superior (VCS). Sel-sel dalam SA Node ini bereaksi secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi 60 - 100 kali permenit kemudian menjalar ke atrium, sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang
b. AV Node (Atrio-Ventricular Node)
Terletak di septum internodal bagian sebelah kanan, diatas katup trikuspid. Sel-sel dalam AV Node dapat juga mengeluar¬kan impuls dengan frekuensi lebih rendah dan pada SA Node yaitu : 40 - 60 kali permenit. Oleh karena AV Node mengeluarkan impuls lebih rendah, maka dikuasai oleh SA Node yang mempunyai impuls lebih tinggi. Bila SA Node rusak, maka impuls akan dikeluarkan oleh AV Node.
c. Berkas His
Terletak di septum interventrikular dan bercabang 2, yaitu :
1) Cabang berkas kiri ( Left Bundle Branch)
2) Cabang berkas kanan ( Right Bundle Branch )
Setelah melewati kedua cabang ini, impuls akan diteruskan lagi ke cabang-cabang yang lebih kecil yaitu serabut purkinye.
d. Serabut Purkinye
Serabut purkinye ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel ventrikel. Dari sel-sel ventrikel impuls dialirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan dirangsang. Di ventrikel juga tersebar sel-sel pace maker (impuls) yang secara otomatis mengeluarkan impuls dengan frekuensi 20 - 40 kali permenit.


Gambar 1. Sistem Penjalaran Konduksi Jantung SA node (60-100x/m)

AV node (40-60x/m)

Berkas his

RBB LBB

Pleksus purkinje (20-40x/m)
2. Definisi ECG :
• Elektrokardiogram (EKG atau ECG) adalah pencatatan grafis potensial listrik yang ditimbulkan oleh jantung pada waktu berkontraksi
• Elektrodiografi adalah ilmu yang mempelajari perubahan-perubahan potensial atau perubahan voltage yang terdapat dalam jantung.
• Penggunaan EKG dipelopori oleh Einthoven pada tahun 1903 dengan menggunakan Galvanometer. Galvanometer senar ini adalah suatu instrumen yang sangat peka sekali yang dapat mencatat perbedaan kecil dari tegangan (milivolt) pada jantung.
• Rekaman EKG dibuat pada kertas yang berjalan dengan kecepatan standar 25 mm/detik dan defleksi 10 mm sesuai dengan potensial 1 mVolt

3. Tujuan Pemeriksaan :
a) Mengetahui frekuensi denyut jantung (Heart Rate)
b) Mengetahui irama jantung (Rhytme)
c) Mengetahui axis/sumbu jantung
d) Mengetahui ada tidaknya Hipertrofi otot jantung
e) Mengetahui ada tidaknya iskemia/infark miokard

4. Indikasi:
a) Pasien baru yang mempunyai resiko gangguan system kardiovaskuler, mis : usila, obesitas, riwayat penyakit jantung, riwayat keluarga dengan penyakit jantung
b) Pasien dengan keluhan kardiovaskuler, missal : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan maupun leher, dispnea, sianosis, palpitasi.
c) Pasien dengan gangguan kardiovakuler, missal : penyakit jantung koroner, penyakit jantung rematik, penyakit jantung bawaan, gagal jantung.
d) Pasien dengan bedah jantung

5. Sistem Elektrikal Jantung & pembentukan gelombang
Pada EKG terlihat bentuk gelombang khas yang disebut P, QRS, dan T, sesuai dengan penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran dan miokardium. Gelombang – gelombang ini direkam pada kertas grafik dengan skala waktu horisontal dan voltase vertikal. Makna bentuk gelombang dan interval pada EKG adalah sebagai berikut :
a. Gelombang P :
Sesuai dengan depolarisasi atrium. Rangsangan normal untuk depolarisasi atrium berasal dari nodus sinus. Namun, besarnya arus listrik yang berhubungan dengan eksitasi nodus sinus terlalu kecil untuk dapat terlihat pada EKG. Gelombang P dalam keadaan normal berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran.
Pembesaran atrium dapat meningkatkan amplitudo atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk gelombang P. Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya, irama yang berasal dari dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inversi gelombang P, karena arah depolarisasi atrium terbalik.
Gb. Gelombang P


b. PR interval
Diukur dari permulaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini tercakup juga penghantaran impuls melalui atrium dan hambatan impuls melalui nodus AV. Interval normal adalah 0,12 sampai 0,20 detik. Perpanjangan interval PR yang abnormal menandakan adanya gangguan hantaran impuls, yang disebut bloks jantung
tingkat pertama.
Gb P-R Interval

c. QRS complex
Menggambarkan depolarisasi ventrikel. Amplitudo gelombang ini besar karena banyak massa otot yang harus dilalui oleh impuls listrik. Namun, impuls menyebar cukup cepat, normalnya lamanya komplek QRS adalah antara 0,06 dan 0,10 detik. Pemanjangan penyebaran impuls melalui berkas cabang disebut sebagai blok berkas cabang (bundle branch block) akan melebarkan kompleks ventrikuler. Irama jantung abnormal dari ventrikel seperti takikardia juga akan memperlebar dan mengubah bentuk kompleks QRS oleh sebab jalur khusus yang mempercepat penyebaran impuls melalui ventrikel di pintas. Hipertrofi ventrikel akan meningkatkan amplitudo kompleks QRS karena penambahan massa otot jantung. Repolasisasi atrium terjadi selama massa depolarisasi ventrikel. Tetapi besarnya kompleks QRS tersebut akan menutupi gambaran pemulihan atrium yang tercatat pada elektrokardiografi.
Gb. QRS Komplek

d. Segment ST :
Interval ini terletak antara gelombang depolarisasi ventrikel dan repolarisasi ventrikel. Tahap awal repolarisasi ventrikel terjadi selama periode ini, tetapi perubahan ini terlalu lemah dan tidak tertangkap pada EKG. Penurunan abnormal segmen ST dikaitkan dengan iskemia miokardium sedangkan peningkatan segmen ST dikaitkan dengan infark. Penggunaan digitalis akan menurunkan segmen ST.

e. Gelombang T :
Repolarisasi ventrikel akan menghasilkan gelombang T. Dalam keadaan normal gelombang T ini agak asimetris, melengkung dan ke atas pada kebanyakan sadapan. Inversi gelombang T berkaitan dengan iskemia miokardium. Hiperkalemia (peningkatan kadar kalium serum) akan mempertinggi dan mempertajam puncak gelombang T.
Gb. Gelombang T


6. Sadapan Listrik
Arus listrik yang dihasilkan dalam jantung selama depolarisasi dan repolarisasi akan dihantarkan ke seluruh permukaan tubuh. Muatan listrik tersebut dapat dicatat menggunakan elektroda yang ditempelkan pada kulit. Elektroda pencatat di pasang pada ekstremitas dan dinding dada, dan sebuah elektroda yang dipasang pada bumi yang bertujuan mengurangi gangguan listrik, dipasang pada tungkai kanan.
Berbagai kombinasi dari elektroda akan menghasilkan 12 sadapan standar. Masing – masing sadapan mencatat peristiwa listrik dari seluruh siklus jantung, namun masing – masing hantaran meninjau jantung dari sudut pandangan yang berbeda. Oleh karena itu, bentuk gelombang yang dibentuk oleh sadapan yang terbentuk sedikit berbeda. Pada umumnya dirancang tiga kategori sadapan :
1. Sadapan standar anggota tubuh (sadapan I, II, dan III)
Sadapan ini mengukur opotensial listrik antara dua titik, sehingga sadapan ini bersifat bipolar, dengan satu kutub negatif dan satu kutub positif. Elektroda ditempatkan pada lengan kanan, lengan kiri, dan tungkai kiri.
• Sadapan I melihat jantung dari sumbu yang menghubungkan lengan kanan dan lengan kiri, dengan lengan kiri sebagai kutub positif.
• Sadapan II dari lengan kanan dan tungkai kiri, dengan tungkai kiri positif. Sedangkan.
• Sadapan III dari lengan kiri dan tungkai kiri dengan tungkai kiri positif.
2. Sadapan anggota badan yang diperkuat (aVR, aVL, aVF)
Hantaran ini disesuaikan secara elektris untuk mengukur potensial listrik absolut pada satu tempat pencatatan, yaitu dari elektroda positif yang ditempatkan pada ekstremitas dengan demikian merupakan suatu sadapan unipolar. Keadaan ini dicapai dengan menghilangkan efek kutub negatif secara elektris dan membentuk suatu elektroda “indiferen” pada potensial nol.
EKG secara otomatis akan mengadakan penyesuaian untuk menghubungkan elektroda anggota badan lainnya sehingga membentuk suatu elektroda indiferen yang pada hekekatnya tidak akan mempengaruhi elektroda positif. Voltase yang tercatat pada elektroda positif lalu diperkuat atau diperbesar untuk menghasilkan sadapan ekstremitas unipolar. Terdapat tiga sadapan anggota tubuh yang diperbesar:
• aVR mencatat lengan kanan
• aVL mencatat lengan kiri
• aVF memcatat tungkai kiri (lokasi aVF dapat dengan mudah diingat dengan lokasi huruf F dengan kata foot (kaki).

3. Sadapan prekordial atau dada (V1 hinggan V6)
Merupakan sadapan unipolar yang mencatat potensial listrik absolut pada dinding dada anterior atau prekordium. Identifikasi petunjuk – petunjuk berikut mempermudah meletakkan prekordial dengan tepat :
• Sudut Louis yaitu tonjolan tulang dada pada sambungan antara manubrium dan korpus sterni.
• Ruang sela iga kedua, berdekatan dengan sudut Louise.
• Linea midklavikularis kiri
• Linea aksilaris anterior dan midaksilaris
Elektroda di pasang berurutan pasang enam tempat berbeda pada dinding dada :
• V1 : pada sela iga keempat sebelah kanan dari sternum
• V2 : pada sela iga keempat sebelah kiri dari sternum
• V3 : pada pertengan antara V2 dan V4
• V4 : pada sela iga kelima di garis mid-klavikularis
• V5 : horisontal terhadap V4, pada garis aksilaris anterior
• V6 : horisontal terhadap V5, pada garis mid aksilaris.

7. Cara Pemeriksaan :
a) Persiapan Alat-alat EKG :
1) Mesin EKG yang dilengkapi dengan 3 kabel, sebagai berikut :
a. Satu kabel untuk listrik (power)
b. Satu kabel untuk bumi (ground)
c. Satu kabel untuk pasien, yang terdiri dari 10 cabang dan diberi tanda dan warna.
d. Plat elektrode yaitu :
• 4 buah elektrode extremitas dan manset
• 6 Buah elektrode dada dengan balon penghisap.
e. Jelly elektrode / kapas alkohol
f. Kertas EKG (telah siap pada alat EKG) dan kertas tissue
b) Persiapan Pasien :
a. Pasien diberitahu tentang tujuan perekaman EKG
b. Anjurkan pasien untuk melepas bahan logam atau metal yang akan menggangu aliran listrik, missal : perhiasan, jam tangan
c. Jaga privasi pasien, tutup pintu/tirai/jendela
d. Pakaian pasien dibuka dan dibaringkan terlentang dalam keadaan tenang selama perekaman.
c) Cara kerja :
1) Sebelum pemasangan elektrode, bersihkan kulit pasien di sekitar pemasangan manset, beri jelly kemudian hubungkan kabel elektrode dengan pasien.
2) Elektrode extremitas atas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan.
3) Pada extremitas bawah pada pergelangan kaki kanan dan kiri sebelah dalam.
4) Posisi pada pengelangan bukanlah mutlak, bila diperlukan dapatlah dipasang sampai ke bahu kiri dan kanan dan pangkal paha kiri dan kanan.
5) Kemudian kabel-kabel dihubungkan :
a. Merah (RA / R) lengan kanan
b. Kuning (LA/ L) lengan kiri
c. Hijau (LF / F ) tungkai kiri
d. Hitam (RF / N) tungkai kanan (sebagai ground)
Hasil pemasangan tersebut terjadilah 2 sandapan (lead) :
1) Sandapan bipolar (sandapan standar) dan ditandai dengan angka romawi I, II, III.
2) Sandapan Unipolar Extremitas (Augmented axtremity lead) yang ditandai dengan simbol aVR, aVL, aVF.
3) Pemasangan elektroda dada (Sandapan Unipolar Prekordial), ini ditandai dengan huruf V dan disertai angka di belakangnya yang menunjukkan lokasi diatas prekordium, dipasang pada :
VI : sela iga ke 4 garis sternal kanan
V2 : sela iga ke 4 pada garis sternal kiri
V3 : terletak diantara V2 dan V4
V4 : ruang sela iga ke 5 pada mid klavikula kiri
V5 : garis aksilla depan sejajar dengan V4
V6 : garis aksila tengah sejajar dengan V4

http://www.newcardio.com/images/graphs/ecg-graph.gif
Jadi pada umumnya pada sebuah EKG dibuat 12 sandapan (lead) yaitu
I , II, III, aVR, aVL, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6. Sandapan yang lain dibuat bila perlu. Lokasi permukaan otot jantung dapat dilihat pada EKG, seperti :
1. Anterior : V2, V3, V4
2. Septal : aVR, V1, V2
3. Lateral : I, aVL, V5, V6
4. Inferior : II, III, aVF
Aksis terletak antara : - 30 sampai + 110 (deviasi aksis normal)
Lebih dari – 30 : LAD (Left Axis Defiation/Deviasi aksis kiri)
Lebih dari dari + 110 : RAD (Rigt Axis Deviation/Deviasi aksis kanan)
6) Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan.
7) Periksa kembali standarisasi EKG antara lain :
a. Kalibrasi 1 mv (10 mm)
b. Kecepatan 25 mm/detik
Setelah itu lakukan kalibrasi dengan menekan tombol run/start dan setelah kertas bergerak, tombol kalibrasi ditekan 2 -3 kali berturut-turut dan periksa apakah 10 mm
8) Sebelum melakukan perekaman instruksikan pasien untuk tetap tenang selama perekaman (hindari gerakan mis : tremor, batuk, bersin)
9) Memindahkan lead selector kemudian dibuat pencatatan EKG secara berturut-turut yaitu sandapan (lead) I, II, III, aVR, aVL, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6. Setelah pencatatan, tutup kembali dengan kalibrasi seperti semula sebanyak 2-3 kali, setelah itu matikan mesin EKG
10) Rapikan pasien dan alat-alat.
a. Catat di pinggir kiri atas kertas EKG
b. Nama pasien
c. Umur
d. Tanggal/Jam
e. Dokter yang merawat dan yang membuat perekaman pada kiri bawah
5. Dibawah tiap lead, diberi tanda lead berapa, perhatian

Perhatian !
1. Sebelum bekerja periksa dahulu tegangan alat EKG.
2. Alat selalu dalam posisi stop apabila tidak digunakan.
3. Perekaman setiap sandapan (lead) dilakukan masing - masing 2 - 4 kompleks
4. Kalibrasi dapat dipakai gambar terlalu besar, atau 2 mv bila gambar terlalu kecil.
5. Hindari gangguan listrik dan gangguan mekanik seperti ; jam tangan, tremor, bergerak, batuk dan lain-lain.
6. Dalam perekaman EKG, perawat harus menghadap pasien.
8. Cara Membaca EKG
Ukuran-Ukuran pada kertas EKG, Pada perekaman EKG standar telah ditetapkan yaitu :
a) Kecepatan rekaman 25 mm/detik (25 kotak kecil)
b) Kekuatan voltage 10 mm = 1 millivolt (10 kotak kecil)
Jadi ini berarti ukuran dikertas EKG adalah :
1. Pada garis horisontal
• Tiap satu kotak kecil = 1 mm = 1/25 detik = 0,04 detik
• Tiap satu kotak sedang = 5 mm = 5/25 detik = 0,20 detik
• Tiap satu kotak besar = 25 mm = 25125” = I ,00 detik
2. Pada garis vertikal
• 1 kotak kecil = 1 mm =0.1 mv
• 1 kotak sedang = 5 mm = 0,5 mv
• 2 kotak sedang = 10 mm= I milivolt
9. Cara Menghitung EKG
Kecepatan EKG adalah 25 mm / detik. Satu menit = 60 detik, maka kecepatan EKG dalam 1 menit yaitu 60 x 25 = 1500 mm.
Satu kotak kecil panjangnya = 1mm.
Satu kotak sedang (5 kotak kecil) : 1500 / 5 = 300 mm

http://www.jonbarron.org/heart-health-program/07-02-2007.php
Cara menghitung denyut nadi permenit ada 5 cara yaitu :
1. 1500 : Jarak 2 RR (kotak kecil)
2. 300 : Jarak 2 RR (kotak sedang)
3. 60 (1 menit) : Jarak 2 RR (dalam detik)
4. Jumlah PQRS dalam 6 detik x 10
5. Penggaris EKG.

Nilai-Nilai EKG Normal :
1. Gelombang P yaitu depolarisasi atrium :
a. Nilai-normal ;
 Tinggi/amplitudo : < 3mm (< 0,3 milivolt)
 Lebar < 3 mm (0,06-0,11detik)
b. Bentuk (+) di lead I, II, aVF, V2 - V6
c. (-) di lead aVR
d. + atau - atau + bifasik di lead III, aVL, V1
2. Kompleks QRS yaitu depolarisasi ventrikel:
• Diukur dari permulaan gelombang QRS sampai akhir gelombang QRS
• Lebar 0,04 - 0,10 detik
• Tinggi tergantung lead
3. Gelombang Q yaitu defleksi pertama yang ke bawah (-)
• Lebar < 0,04 detik
• Dalam/Tinggi <1/3 tinggi R
4. Gelombang R yaitu defleksi pertama yang keatas (+)
• Tinggi tergantung lead.
• Pada lead I, II, aVF, V5 dan V6 gelombang R lebih tinggi (besar)
• Gelombang R kecil di V1
• Semakin tinggi (besar) di V2 - V6.
5. Gelombang S yaitu defleksi negative sesudah gelombang R
• Lebih besar pada VI - V3
• Semakin kecil di V4 - V6.
6. Gelombang T yaitu repolarisasi dan ventrikel :
a. (+) di lead I, II, aVF, V2 - V6.
b. (-) di lead aVR.
c. (±) / bifasik di lead III, aVL, V1 (dominan (+) / positif)
7. Gelombang U ; biasanya terjadi setelah gel. T (asal usulnya tidak diketahui) dan dalam keadaan normal tidak terlihat.


10. Kriteria Interpretasi EKG :
1. Frekuensi (Rate) :
Frekuensi jantung ( HR ), normal ; 60- 100 x / menit. Adapun cara menentukan jumlah frekuensi/kecepatan permenit :
a. Untuk irama yang regular yaitu 1500 dibagi jumlah kotak kecil antan R-R (jarak dan R1 ke R2) = HR / menit
b. Untuk irama irreguler yaitu direkam EKG dalam 6 detik, hitung beberapa banyak kompleks QRS kemudian dikalikan 10 HR/ menit (jumlah R R dalam 6 detik dikali 10 H R / menit)
CATATAN Setiap EKG irregular (ARITMIA), rekam lead II panjang
2. Irama (Rhythm) :
a. Bila teratur (reguler) dan gel. P selalu diikuti gel. QRS-T yakni normal disebut Sinus Ritme (irama sinus).
b. Bila irama cepat lebih dan 100 kali/menit disebut sinus tachikardi kurang dan 60 kali/menit disebut sinus bradikardi
c. Selain dan yang tersebut di atas adalah aritmia
3. Gelombang P :
Diukur dan awal sampai akhir gelombang P.
Digunakan untuk kepentingan:
1. menandakan adanya aktivitas atrium
2. menunjukkan arah aktivitas atrium
3. menunjukkan tanda-tanda pembesaran atrium
4. P-R Interval
Diukur dan awal gel.P sampai dengan awal gel.QRS Nilai
Digunakan untuk kepentingan:
a. Interval PR >0,20 detik : AV Block
b. Interval PR berubah-ubah : Wandering Pacemaker
5. Kompleks QRS
Pengukuran kompleks QRS ada 3 yang dinilai :
a. Lebar/interval : diukur dan awal sampai dengan akhir gel.QRS
Kepentingan : menandakan adanya Bundle Branch Block:
• lebar 0,10 - 0,12 = Incomplete B B B.
• Lebar >0,12 detik = Complete B B B.
b. AXIS ( sumbu )
• Nilai normal : - 300 sampai + 1100
• Cara menentukan axis yaitu dengan melihat 2 lead yang berbeda ekstremitas lead, yang terbaik adalah lead I & AVF. Kemudian tentukan jumlah aljabar dari amplitudo QRS di lead I dan aVF tentukan di kwadrant mana vektor QRS berada.
• Kepentingannya yakni 300 sampai 900 adalah L A D (Left Axis Deviation) dan + 1100 sampai 1800 adalah RAD (Right Axis Deviation)
c. Konfigurasi (bentuk)
• Nilai normal :
• Positif di lead I, II, aVF, V5, V6
• Negatif di lead aVR, V1, V2
• Bifasik di lead III, aVL, V3, V4, ( + / - ).
• Kepentingan mengetahui :
a. Q patologis
b. RAD/LAD
c. RVH/LVH
Komplek QRS

6. Segmen ST (ST Segment)
• Diukur dari akhir gel.QRS (J Point) sampai awal gel. T
• Nilai normal isoelektris (- 0,5 mm sampai + 2,5 mm)
• Kepentingan: Mengetahui kelainan pada otot jantung (iskemia dan infark)
7. Gelombang T (T Wave)
• Ukurannya dari awal sampai dengan akhir gel. T.
• Nilai normal amplitudo (tinggi) : Minimum 1 mm.
• Adapun kepentingan:
1. Menandakan adanya kelainan otot jantung (iskemia/infark)
2. Menandakan adanya kelainan elektrolit.
• Catatan:
1. Konfigurasi Gel. T Positif di lead I,II,aVF,V2-V6
2. Negatif di lead aVR
3. Bifasik di lead III, aVL, V1

REFERENSI

http://one.indoskripsi.com/judul-skripsi-tugas-makalah/ilmu-kesehatan/jantung-dan-ekg
http://www.jonbarron.org/heart-health-program/07-02-2007.php
http://www.newcardio.com/images/graphs/ecg-graph.gif
http://kursusekg-iii.blogspot.com/2009/02/iii1-cara-menghitung-frekwensi-denyut.html
http://www.davita-shop.co.uk/ecg-instruments.html